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（Clinicalpearls）–T淋巴母细胞淋巴瘤化疗后双肺弥漫性病变
马薇曹星玉
医院造血干细胞移植科
一位T淋巴母细胞淋巴瘤化疗后的患者，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，多种抗菌药物抗感染治疗无效。血浆巨细胞病*核酸定量CMV-DNA（+），肺部CT示散在腺泡结节影，更昔洛韦、膦甲酸钠、高效价CMV中和抗体人免疫球蛋白(CMV-IVIG)治疗后好转。故血液病患者，化疗后存在免疫功能低下的高危人群出现发热、咳嗽、咳痰，血浆巨细胞病*核酸定量CMV-DNA（+），应高度怀疑巨细胞病*感染的可能，及早诊断及治疗可改善其预后。
患者女，21岁，主因“诊断T淋巴母细胞淋巴瘤8个月”，为化疗于-10-31入院。患者-11-16日停化疗第1天出现发热，无畏寒及寒战、无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无胸闷及气短等不适，体温最高达39.4℃，先后予亚胺培南、美罗培南、替考拉宁、利奈唑胺、两性霉素B、泊沙康唑、复方磺胺甲噁唑抗感染治疗，效果不佳。
既往诊断T淋巴母细胞淋巴瘤8个月，化疗过程中疾病全面复发，再次化疗三个疗程，疾病缓解。
查体：体温39.4℃，脉搏次／分，呼吸20次／分，血压／70mmHg，全身皮肤黏膜未见明显出血点及瘀斑，口腔黏膜无溃疡，咽部轻度红肿，双侧扁桃体不大，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，两肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
查血常规：WBC0.21×/L，N6.7%，LYM0.18×/L，RBC2.13×2/L，HBG64.9g/L，PLT93×/L；PCT0.12ng/ml；CRP4.12mg/L；血生化：ALT26U/L，AST26U/L，Tbil32umol/l，TP52g/l，GLO14g/l，K3.6mmol/L，Nammol/L，LDHU/L；血氧饱和度：99%。血G试验（-）；GM试验（-）；血培养阴性。血浆巨细胞病*核酸定量（CMV-DNA）1.3×拷贝/ml。胸部CT:两肺多发腺泡结节影，边缘模糊，部分沿支气管血管束分布，并可见少许树芽征（图1）。
图1
考虑患者为血液病化疗期间，免疫功能低下，结合患者胸部CT及实验室检查考虑巨细胞病*肺炎可能，后出现咳嗽及咳痰，痰巨细胞病*核酸定量：9.6×拷贝/MC。治疗调整如下：（1）加用更昔洛韦5mg/kg，q12h,膦甲酸钠60mg/kg，q8h；（2）高效价巨细胞病*中和抗体的人免疫球蛋白(CMV-IVIgG)5g/天，隔日一次。
经过上述治疗，患者体温降至正常，咳嗽及咳痰较前好转。.1.3复查肺部CT（图2）较前明显好转。
图2
转归：治疗40余天患者病情好转后行母供女半相同造血干细胞移植。
体会：
巨细胞病*（以下简称CMV）是一种普遍存在的疱疹病*，为人类已知的唯一宿主，人群感染率很高，成人达95%左右[1]。CMV具有潜伏－活化的生物学特性，一旦侵入人体将长期或终身存在于体内，通常在初次感染后以潜伏形式长期持续存在于各种组织中，例如肾脏、肝脏、肺脏等，在免疫正常的个体可呈无症状感染，多无须治疗，但在免疫功能抑制患者中则可以引起严重的巨细胞病*性疾病，如CMV肺炎、CMV肝炎、CMV肠炎、CMV视网膜炎、CMV脑炎等[2-3]。其中CMV肺炎最为常见，愈后差，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病死率高达65%～90%[4]。
CMV肺炎临床表现为咳嗽、发热、呼吸困难、喘憋等，常常病情进展迅速，影像学表现为弥漫性肺部间质性病变，迅速进展为呼吸衰竭，与其他病*感染所致肺炎的临床表现相似,缺乏特异性，易造成早期明确病原困难、治疗困难和延误治疗。可通过PCR法检测血浆、痰、组织中的CMV-DNA,及结合临床表现、胸部CT等及早做出确诊[5]。
肺高分辨CT是CMV肺炎重要的诊断和鉴别诊断工具。双肺弥漫性磨玻璃影（GGO）最常见，可同时伴有双肺结节影（肺结节影也可以是唯一影像学表现）、肺泡实变、支气管血管树增宽和树芽征[6]。
在临床工作中，若免疫抑制状态患者出现无明显原因发热,应重点排查CMV感染,如合并有胸闷、咳嗽或呼吸困难等呼吸道症状，胸部CT表现GGO和／或结节影时应考虑CMV肺炎的可能。对CMV病*性肺炎的早期诊断及有效的治疗是降低病死率和改善预后的关键。
参考文献
（1）董永绥．继续深入进行巨细胞病*感染的研究［Ｊ］．中华儿科杂志，,33（1）：3-4.
（2）HernandoS，FolgueiraL，LumbrerasC，etal．Comparisonofcytomegalovirusviralloadmeasurebyreal-timePCRwithpp65antigenemiaforthediagnosisofcytomegalovirusdiseaseinsolidorgantransplantpatients．TransplantProc，，37:-.
(3)KalilRS，HudsonSL，GastonRS．Determinantsofcardiovascularmortalityafterrenaltransplantation:aroleforcytomegalovirus．AmJTransplant，，3:79-81.
(4)MetselaarHJ,WeimarW.Cytomegalovirusinfectionandrenaltransplantation[J].JAntimicrobChemother,,47(1):23-37.
（5）宗华.60例病*性肺炎患者的临床诊断治疗观察［Ｊ］．医学信息，（3）:.
（6）Toma?sFranquet,KyungS.Lee,andNestorL.Mu?ller.Thin-SectionCTFindingsin32Immuno
